一、政策文件

、国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，从建立健全全科医生培养制度、提高全科医生职业吸引力、加强贫困地区全科医生队伍建设三个方面改革完善全科医生培养与使用激励机制。2、国务院医改办主任、国家卫计委副主任王贺胜月25日在国新办政策吹风会上表示，我国将进一步破除以药补医机制，医院综合改革，取消药品加成。年，医院医疗费用平均增长幅度控制在0%以下。王贺胜还表示，要推行药品购销“两票制”，争取到年在全国推开。3、国家卫计委：废除六项医疗规章深化“放管服”改革。《医疗机构设置规划指导原则》、《医用氧舱临床使用安全技术要求》、《妇幼保健机构评审实施规范》、《乡（镇）卫生院评审标准》、《医院乡（镇）卫生院评审结论判定标准》、《医疗事故分级标准（试行）》。4、国家食药监总局：到年制修订个国家药品标准5、在国家卫生计生委医师资格考试委员会办公室召开的年医师资格考试工作会议上，《国家医师资格考试发展规划（－年）》发布。6、河南日报：年河南省医政工作会召开，提出未来3年，河南省所有医联体将实现远程医疗全覆盖，服务范围要逐步扩大到乡村、社区等基层医疗机构，医联体内实现电子健康档案和电子病例信息共享。7、河南省卫计委、省人社厅联合制定下发《河南省日间手术试点工作实施方案(试行)》，选择5家医疗机医院。8、河南省卫计委公布《医院运行监管“十大指标”》。

二、行业动态

9、后续服务难以跟上家庭医生“签而不约”现象突出

广东两会之热话题

聚焦

家庭医生

省卫计委数据显示，截至去年2月4日全省全人群签约服务覆盖率4.45%，重点人群签约服务覆盖率63.36%.这意味着广东超过万居民有了家庭医生。“签约潮”之下广东基层医疗机构能否“接住”？民盟广东省委拟向大会提交《关于进一步加强基层医疗卫生机构服务能力建设的建议》提案。其中提到，由于全科医生总量不足、服务能力有限，导致“签而不约”现象突出，群众满意度不高。

连日来，南都记者走访7家社区卫生服务中心发现，不少社区卫生中心通过“拉人头”提高签约率，但家庭医生“缺口”大，后续服务无法跟上。家庭医生签约路未来怎么走？各方进行深入探讨，期待家庭医生真正成为居民健康的“守门人”。

提案调研：签约服务尚未取得预期效果

国务院医改办、国家卫生计生委等七部门年联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，规定到年家庭医生签约服务覆盖率要达到30%以上，重点人群签约率要达60%以上。为此，广东年0月出台《加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案》，标志着家庭医生签约服务全面推开。在此之前，广东已经试点家庭医生服务三年。

民盟广东省委的提案调研显示，以广州为例，截至去年月广州老年人、儿童、孕产妇等重点人群已有76万人签约家庭医生，覆盖率约60%.尽管全市家庭医生签约服务覆盖率较高，但由于作为家庭医生主体的全科医生总量不足、服务能力有限，导致“签而不约”现象突出，群众满意度不高。“目前广东省乃至全国基层医疗卫生服务能力普遍有限，家庭医生签约服务尚不能取得预期的效果。”提案提出“签而不约”主要是因为居民签约率虚高、医院转诊难等，最主要的原因还在于广东全科医生数量严重不足，高质量完成签约服务难度大。“目前就医方式不是必须基层首诊，大部分居民还医院，尚未形成有病就找家庭医生服务的社会环境。”

记者走访：“拉人头”且签约单积压多

南都记者走访了广州越秀区、海珠区等地多家社区卫生服务中心，发现这些社区卫生服务中心均请附近学校帮忙派发签约单，让学生带回去给家长签名，每个中心“认签”几所学校。“这是最快达标的方式，几天下来收到数万单的签约申请”，海珠区一家社卫中心护士说。

在越秀区一家社卫中心，一名学生家长正在咨询柜台值班护士。该家长告知，孩子早几个月通过学校签约了家庭医生，但之后无人联系她。柜台值班护士查询后回复，暂未有相关记录。她解释，目前积压的学生签约单已有几万份，用几个大箱子装着，连信息录入的人手都没有。

学生家长林女士上月收到孩子从学校拿回家的签约单，上面服务包类型已默认为“免费包”，签约医生团队是指派，不用自己选，家长只需要填写联系电话、住址等信息，签名即可。家住越秀区的吴女士是前往社区卫生服务中心治疗感冒，在导诊台办理定点手续时工作人员让她签了一份表格，“因为免费，所以签了”。但是，她收到一条签约成功的短信之后，再无其他信息，签了哪位医生，享受哪些服务均不知。

最大问题：家庭医生后续服务难跟上

家庭医生究竟能提供什么服务？南都记者在广州7家社区卫生服务中心看到，每个中心均张贴有家庭医生宣传海报，设立专门签约柜台。据介绍，目前广州家庭医生签约服务包分为三类：“面向辖区常住居民的免费包”、“面向城镇职工基本服务包”以及“面向社保参保人的基本服务包2”。以普通民众被推荐选择的“基本服务包”为例，签约居民每年只需支付30元，主要享受服务包括建立健康档案、提供健康咨询、个性化健康评估、个性化健康管理计划、预约就诊服务、诊转介服务及健康教育等，65岁以上老人或者孕妇还会附加相关免费体检服务。

“目前家庭医生政策最大问题是后续服务难以跟上”，广州越秀区一位家庭医生说，目前除优惠体检、优先挂号外，对家庭医生其他服务内容没有明确规定，“现在医生工作量已经很大，很多时候超时工作，每天门诊量多，人手又不够，如果真要做健康咨询之类，根本顾不过来。”

南都记者随机询问20名市民，发现约2/3已签约家庭医生，多数签约市民并未享受过家庭医生服务，对其用途、服务项目不甚了解。“理想中的家庭医生应能上门服务，随叫随到，跟踪病情”，杨女士说，现在签没签感觉并无太大区别。

家庭医生签约服务

还有哪些问题待解？

●有的基层医疗机构签约率“注水”

“从目前的签约情况看，似乎还不错，但其实有很多虚的成分。”广州一位社卫中心负责人表示，该社区试点家庭医生签约服务3年，通过居民主动签约，这一比率才达到0%.所以社卫中心就通过拉人头“注水”。

该负责人认为，要把工作“做实”，“家庭医生推进需要全方位的支持。

●广东家庭医生“缺口”上万

南都记者走访发现，目前很多社区卫生服务中心医生签约已经“超员”。有的社区卫生服务中心公共卫生科只有0人，却要覆盖万居民，相当于一个家庭医生要负责万多人。“上级有指标，达不到要问责，但签了，我们服务又跟不上。”海珠区某社区卫生服务中心护士说。

省卫计委数据显示，年广东每万人口有家庭医生.4人，如果按照《广东省“十三五”计划生育事业发展规划》，年全省常住人口应达.4亿计算，距离年底每万名城乡居民2-3名家庭医生的目标，还有-名家庭医生的缺口。如果按照国际上每名全科医生签约名居民计算，更是有4万的缺口。

社区医生服务质量也有待提高。一位社卫中心负责人表示，目前的家庭医生即全科医生，实际上是由专科医生培训转变而来，“需要大量的培训，才能具备全科医生应有的素质，实现转型。”

●压力大收入不对等积极性不高

广州海珠区沙园卫生服务中心谭美红是最早一批转型成为家庭医生，也是这种模式的支持者。她坦言，工作压力比以前更大，收入却没有对等地提高，“以前病人看完病就走，只负责把单次病看好就行，现在签约了，还需要持续跟踪病人健康，既要了解以前病史，又要评估未来健康等方面，这需要长期保持沟通，耗费大量精力”。

目前，签约在谭美红名下的有名居民，她同时负责5张家庭病床。每周一、周三，她到家庭医生门诊值班，其余时间则回到专科门诊，家庭医生门诊还规定看诊时间不能少于8分钟，“收入和工作量确实难成正比，很难让医生有积极性”。

一社卫中心负责人坦言，目前家庭医生签约并不能提供多少实质性服务，“以‘服务包’来计算，每人才付出30元，每月才付出2.5元，还能指望提供什么实质性服务呢？”

●基层卫生信息化共享化程度低

让家庭医生服务停留在“签而不约”的另一大“硬伤”在于基层社卫中心系统普遍信息化较差，共享化程度低。广州海珠区一家庭医生告诉南都记者，目前有的基层社卫中心应用系统比较落后，多个系统同时使用，信息又不共享，导致很多病人信息需要手动重复输入，耗费大量劳动力。

“我们即使在同一个中心内部，门诊看病用一个系统，进行健康管理又是另一个系统，在门诊量了血压，做健康管理的时候又要打电话问病人，虽然我们有助理在管理，但这活十分繁琐耗时。”她认为，改善信息化系统关键还是要靠资金投入，信息化共享度改善了，节省的人力才可以投到服务中去，“在人力不足情况下，信息技术的改善显得尤为必要”。

0、医院就诊量激增盘点各国分级诊疗相关制度。

央广网北京月22日消息（安徽台记者蔡薇合肥台记者黄夕婷）据中国之声《全球华语广播网》报道，最近一段时间，“流感”就诊持续爆棚，与去年同期相比，大医院呼吸科日就诊量增加了近两倍。与此形成医院的冷清。患者为什么宁肯等两三医院就诊？

　　近期，医院呼吸科的门诊量激增，尤其是儿科，不少家长凌晨带着孩子排队就诊。医院门诊大厅，前来就诊的患儿非常多，挂号窗口和自动挂号机前都排起了长队。市民陈先生医院来挂号，但已经挂到了00多号。据医院门诊科医生介绍，最近一段时间，医院的门诊量比平时增加了三成。而与之形成对比的是，医院，虽然因为流感门诊量有所增加，医院相比，平日里的门诊量并没有出现爆棚的现象。医院看病的市民王先生说，虽然家门口的社区服务站挺方便，医院排队要等好几个小时，医院的医疗条件让人更放心，“现在都是病毒感冒，感医院放心点，排队就排队呗，主要是为了小孩，没办法。”

　　在合医院，记者看到，门诊大厅挤满了带着口罩的流感病人。医生告诉记者，现在日常门诊中很大一部分是普通流感，一个呼吸科医生每天的接诊量在人左右，而这种高负荷的工作已经持续了小半个月。在候诊区，上午十点多，就诊号已经叫到了第89号，记者随机询问了几个正在等待看病的市医院，其中一位市民愣了一下回答说：“以前不方便，医院，都要到市里看病，医院，我们也想不起来了，已经跑习惯了。”

　　医院负责人告诉记者，医院日常主要就诊人群中，退休的老年人占绝大多数，这些老年人多是高血压、糖尿病等慢性病患者，他们来复诊、配药。很少医院就诊。

　　最近几年，我国已医院的重要性，但大量患者依然宁可“舍近求远”。虽然家门口的社区服务站挺方便，医院的医疗条件更放心；另外，医院排号，自然而然也就医院就诊了。

　　而在海外一些国家，情况则恰恰相反，医院、家庭医生，成为人们门诊治疗的“主力军”。医院在哪些国家更受欢迎？这背后有哪些因素推动？

　　英国：医院没有门诊只有急诊

　　在英国，每位居民都有一名家庭医生。家庭医生就像国内单位医务室的保健医生或是医院的全科大夫，通常开些常用药。遇上大病治不了，家庭医生会把患者列入候诊名单，医院看专家。只要希望享受免费医疗，生病先去社区诊所，就是患者必须遵守的硬性规定。

　　据《全球华语广播网》英国观察员侯颖介绍，英国的社区诊所一般规模不大，主要服务附近居民。英国实行强制首诊，老百姓看病要先去社区诊所，医院没有门诊，只有急诊。就算是去社区诊所，也需要至少提前一天电话或是网上预约，因为当天基本上很难约到。理论上英国人可以选择任何一家诊所，但实际上多数人会选择离家5-8公里之内的社区诊所，因为超出距离范围，就不能提供家庭访问服务。当然，居民可以随时更换诊所，只要有新的诊所接收，经过一定的程序即可调换，档案病例也会随之转移。一般除搬家之外，英国人是很少更换社区诊所的。

　　澳大利亚：患者需先看社区全科医生再由其决定是否转诊至专科医生

　　澳大利亚的医疗制度与英国类似，同样规定如果没有特殊情况，患者需要先去医院看全科医生，只有遇到需要进一步确诊的情况，患者医院接受专科医生的治疗。

　　《全球华语广播网》澳大利亚观察员胡方介绍说，澳大利亚的病患除非发生急诊，通常是不能直接医院的。病人先要去见附近社区的全科医生，由全科医生进行初步诊断。在全科医生认为属于普通疾病时，由其自行开药方；而在全科医生认为需进一步确诊的情况下，会开出转介信，病患通过转介信，才能去看专科医生。

　　澳大利亚几乎每一个社区都有小型的医疗诊所，里面往往会驻扎一名到多名全科医生。大一些的地区会有稍大型的医疗中心，所集中的全科医生会更多一些。全科医生在澳大利亚有时也被叫做家庭医生。一般病人在选好自己的全科医生之后，更换频率并不大。一个稳定的、对自己情况有较长期了解的医生，往往更有利于医患之间的沟通。

　　美国：医疗系统更加市场化就诊过程由病人所购保险形式决定

　　和那些全民医疗的国家相比，美国的医疗系统更加市场化，人们的医疗保险主要是从私人保险公司购买。市场竞争环境下，理论上医院就诊，不过很多保险公司还是把先看“家庭医生”写入了条款。

　　据华尔街多媒体记者赵冰晶报道，由于规范的医生培训制度，美国的家庭医生整体能力比较均衡。无论是在哈佛医学院还是在美国中部乡村的家庭医生，处理疾病的能力其实没有根本差别。美国没有分级诊疗制度，每年有2亿人次的就诊量，其中超80%都发生在家庭医生的诊所。在美国，医生之间没有等级差别，医院之间也不分等级。医院的处理结果和大临床中心相似，病人没有必要千里医院，比如同一个患有肺炎的病人，进入到一般的医院和去“高大上”的哈佛医学院，其诊查结果、用药、住院时间都是一样的。

　　不过，医院之间的能力极限还是存在区别的，其区别主要在于两个方面：一是急诊对于创伤处理能力的不同，二是对于疑难杂症处理能力的不同。急诊医疗服务会根据病人创伤程度将其送至不同处理能力等级的急诊室。在疑难杂症上，则体现出大临床中心的优越性，大临床中心有更好的科研团队、更加先进的医疗技术。在美国，病人并不是一定要先看家庭医生再转到专科，这种概念其实是片面的，因为看病的过程其实是由病人的保险形式来决定的。另外，美国病人也不是必须要有家庭医生，只是通常对于体检、预防疫苗，以及一些慢性病如高血压、糖尿病，家庭医生来处理都是游刃有余的。当然，如果洞察到有关专科方面的特殊疾病，家庭医生会迅速将病人转诊给相关的专科医生会诊。

、口服“胶囊”机器人能查胃病还能边拍照边传图。

提到胃镜，很多人的第一反应就是难受、恐惧。如今，胃病的无创、无痛检查已经成为现实。据《新华每日电讯》报道，去年2月，在医院，近80岁的患者在指导下穿上特制的腰带，吞服一颗“胶囊”机器人，便完成了胃肠道检查。这款“胶囊”机器人给无数胃病患者带来了福音，也让更多胃肠道疾病可以及早发现，及早治疗。那么，“胶囊”机器人长什么样？其前景如何？

“胶囊”机器人（图片来源：《今晚报》）

“胶囊”机器人使用起来十分方便。据《今晚报》报道，患者只需要穿上一个接收信号的腰带，并随水服下一颗长2cm，直径cm大小的“胶囊”机器人，5分钟后就可以完成无痛、无创、无麻醉、无交叉感染的胃镜检查。医生则只需使用两个类似游戏手柄的操纵杆，通过磁控装置控制胶囊内镜机器人游走在患者胃部的各个角落，便能收集到需要的数据，同时，在患者肠道排空的过程中，医生还能观察到患者小肠情况。

齐鲁网详细介绍，检查时，医生通过遥控胶囊内窥镜控制系统，借助软件实时操控体外磁场来控制胶囊机器人在患者胃内的运动，改变胶囊姿态，按照需要的角度对病灶重点拍摄照片，从而达到全面观察胃黏膜并做出诊断的目的。在这个过程中，图像被无线传输至便携记录器，数据导出后，还可继续回放以提高诊断的准确率。同时，这款“胶囊”机器人是一次性使用的，人体排泄后不再回收，安全卫生。而且在准确性方面，“胶囊”机器人的检查准确性和电子胃镜是完全一致的。

“胶囊”机器人应用了哪些技术？新华网报道称，小小的“胶囊”机器人背后拥有磁场控制、光成像、芯片集成及相关软件等多项专利技术，可以通过五维控制，实现水平、垂直两个维度的旋转，以及上下、左右、前后三个维度的平移，并可以根据胶囊位置自动变焦，实现胃部纵览、病灶局部放大，拍摄并传送多张图片。

在未来，“胶囊”机器人完全可以承担起胃病、胃癌的初筛工作，帮助医生对广大人群进行初步诊断，以提高医疗效率，改善患者的生活质量。比如，《今晚报》介绍，长期服用抗凝药、抗血小板药的心血管病人，胃黏膜常受药物损伤。这类人群定期使用“胶囊”机器人进行消化道检查，能监测消化道损伤，及时对消化道出血等胃部疾病进行预警和干预。（郭星星）

本文由医院第一附属（）医院八一大楼门诊部主任彭国球进行科学性把关，目前其主要研究领域为健康养生类、临床医学类、心理医学类等。

三、竞争与启示

2、“全民医保”的本质与改革方向

李俊慧(中山大学经济学博士)

这里说的医保是政府理论上要求所有人参保的医疗保险，现在中国基本已经全覆盖了。这种医保虽然号称“医疗保险”，但实际上与商业医疗保险有本质的不同。

医疗保险是消费型保险，与养老保险这种储蓄型保险不同。消费型保险本质是保险，若当年没有发生风险事件，就不会发生理赔，支付的保费是收不回来的。而储蓄型保险本质上是投资，像养老保险，投保人退休后开始领取返还；又如人寿保险，当投保人死亡，保险公司就把储额赔付给保险合约指定的受益人。显然，无论是退休还是死亡，都是必然会发生的事情，并不是可能发生也可能不发生的风险事件。

社会医保的“收入再分配”性质

商业医保是保险，背后的原理是数学上的“大数定律”，通俗地解释就是“一方有难、八方支援”。比如说00个风险状况完全一样的人投保，每人的保险金额是万元(注意：这不是保险费，而是一旦发生风险事件，保险公司要赔偿的金额)。根据过往的历史经验确定风险发生的概率是%，即一年中会有个人发生风险事件，保险公司就把这00个人上交的保费赔偿给这个人，由此可倒推算出保险公司向每个人收取的保费是00元。若一年中有2个人发生风险事件(即风险发生的概率从%上升为2%)，显然保费就得随之提高倍到元。若不同人有不同的发生风险的概率，那么保险公司就要针对不同人分别收取不同的保费。

由上述例子可知，保费的高低其实是由风险发生的概率决定的，概率越高，保费就越高。推到尽，若一些人发生风险事件的概率极高(如已经确定患上某种疾病的人发生该种疾病所引起的医疗费用补偿是确定无疑之事，相当于概率是00%)，保险公司会选择“拒保”，至少也会把该疾病在保险合约中列为除外事项不予覆盖。保险公司这样做固然是为了降低自身所承担的风险，但客观上也是保护了其他参保人的利益，确保他们付出的保费不会浪费在赔偿他人确定无疑的损失，而不是用于转移他自己的风险之上。注意：商业医保的投保人一定是自愿参保的，因为强制参保对保险公司而言也是双刃剑，一方面固然便利了它们获得低风险人士的参保，但另一方面也使得它们丧失了对高风险人士进行“拒保”的权利。

回看政府主办的社会医保，在两个方面与商业医保有重大区别，使得它在本质上其实已经不是真正的保险。第一个不同，正在于社会医保是全民参保的。众所周知，年轻人生病的概率比老年人低，年龄越大的人生病概率越高，所以年轻人往往没有购买医保的需要，就算身体有些小恙，通常扛一扛也就过去了。正因为年轻人生病这风险事件发生的概率很低，所以即使商业医保向他们开出的保费已经很低，他们大多还是不愿意花钱购买医保。第二个不同则是，老年人患病的概率高，他们比较愿意购买医保，商业医保一定会向他们收取比年轻人高得多的保费，而社会医保却一刀切地按人头交同样的保费，显然社会医保在老年人那里必定是亏损的，这亏损的窟窿怎么填呢？显然就是占了年轻人多交保费的便宜———他们光交费，几乎不怎么发生医疗费用的支出———来填补。套用一个成语，这叫“劫健济病”。更进一步，社会医保还根据收入来确定参保人的保费。收入高的，交的保费也高，而不是根据风险发生的概率高低来调整保费，这也与商业医保完全不同。收入高的人，犯病的风险不一定高，却要多交保费，这就真是“劫富济贫”了。

收入高的，交的保费也高，社会医保本质上不是保险，明显是“税收”。税收的本质应是民众向政府提供的公共服务付费，应该“谁受益谁付费”，但收入高的人并不一定是享有医疗服务多的人。因此，社会医保有着“收入再分配”的性质，造成的结果是健康的人利益受损，而犯病几率高的人占了便宜。

全民福利型医保容易引发道德风险

利益受损者不会甘心坐以待毙，一定会想办法维护自己的利益，这就导致健康的人想尽办法套取医保费用，将自己从这个制度的受害者变成受益者。套取医保费用的方法主要有以下两种：

其一，与药店联手套取。众所周知，一些中药材既可以药用，也可以用作日常食物，如绿豆。有些药店允许顾客刷医保卡来购买这些中药材，于是健康的人就通过刷卡把医保费套取出来。在一些监管更宽松的地区，药店甚至允许顾客刷医保卡购买大米、食用油之类跟药物根本是风马牛不相及的商品。

其二，与医院、医生联手套取。如前所述，医保是“消费型保险”，生不生病都要交保费，不用就会“过期作废”，也就导致一些人无论大病小病，甚至医院也能自愈或买一点便宜药就能解决的病，医院去看，这就加剧了“看病难、看病贵”现象。

所谓“看病难”，医院看病的人太多，人满为患，要排队轮候。“看病难”的成因主要是政府对医生的价格管制，但社会医保本身也会加剧这种状况，政府力推的医疗分级诊疗制度是解决不了问题的，只医院现场排队，医院医院，排队依然，排队的形式有变而已，是换汤不换药。另一方面，那么多需求在那里导致排队出现，在供给不变的前提下，自然是导致供不应求，医疗价格上升，也就是“看病贵”。

社会医保在高风险的参保人那里是严重亏空的，只能指望在低风险的健康参保人那里用他们多交的保费弥补回来，但健康的人也想尽办法与药店、医生、医院“合作”来套取医保。结果可想而知，社会医保在所有参保人那里都是支大于收，这样长期亏空下去，一定只能是破产的下场。中国实行全民医保还没有几年，但医保支出已经给地方政府财政造成不少压力，一些地方已经开始亏空，不得不动用财政填补窟窿。

按病种付费解决不了问题

在这种收不抵支的压力下，政府想方设法要控制医保支出，为此各地尝试了各种政策。其中一个尝试就是按病种付费，医保机构按病种核定人头，确定一个数额的支出，医院负担。这种办法确实可以有效医院与病人勾结联手套取医保的监管费用，也能固定住支出金额，然而，这貌似巧妙的一招，实际上只是把医院身上。正如前面的分析所示，不管政府怎样降低监管的交易费用，但问题的根源并不是监管的困难，而在于社会医保在本质上就并不是真正的保险，无法对高风险参保人进行拒保使得社会医保的整体风险显著高于商业医保，这决定了必须对整体参保人收取高昂的保费来对冲这种高风险，但作为一项号称“普惠”的社会福利是无法收取太高保费的，即使降低监管费用到被占便宜的低风险参保者无法套取医保，把他们交的保费全部转移去覆盖高风险参保人的医疗支出，还是不可能收支平衡。更不要说，对于中国而言还有一个特别不利的因素，那就是长期实施的生育管制使得人口的年龄结构迅速呈现倒金字塔形。老年化社会的到来，意味着越来越多的老人(也就是越来越多的病患)，健康参保者的占比不断下降，加速了医保收不抵支的进程。

病人的医疗费用不断增加，而政府按病种付费，医院的赔付费用又固定不变，医院不堪重负，导致本就已经很紧张的“医患关系”更加紧张。医院为了避免在财务上被拖垮，显而易见，最初的反应一定是降低医疗服务质量以降低成本来应对，并采用各种或明或暗的手段来“拒收”病人。

“奥巴马医保”已被釜底抽薪

想从根本上解决医保“亏空”问题，就要废除全民参保的“社会医保”。最近特朗普废除了“奥巴马医保”，采用的就是这种釜底抽薪之道。美国在西方国家中比较特殊，在“奥巴马医保”之前一直以来是没有政府强制所有人都参保的社会医保的，都以商业医保为主。美国也存在着“看病贵”的问题，是贵到不买医保的话生个小病都会破产的地步。结果就是只要不是收入特别低的赤贫之人，都会买商业医保。但即使买了医保，只要得了大病，即使是中产都会破产。很多人认为，造成这种局面是美国没有政府强制参保的社会医保造成的，这就是“奥巴马医保”出台的原因。

然而美国“看病贵”的根源其实是美国的医疗行业有着严重的“进入管制”，导致医疗服务市场有严重的行政垄断，从而造成价格畸高。相比之下，中国“看病贵”的根源是政府对医疗服务有着严重的“价格管制”。虽然中美情况不尽相同，但共同的一点都是医疗制度的问题，症结绝不在于缺少“医保”。采用全民参保的社会医保的方式来解决，是典型的“答非所问”。而且还不仅仅是“答非所问”，更是“错上加错”———如前所述，这种社会医保又带来“劫健济病”的新问题。

还有人认为，西方国家(除美国之外)都搞这种全民参保的社会医保，所以中国也要搞。但实事求是地讲，西方国家财政被拖到濒临破产的“元凶”之一正是这社会医保，而西方国家“看病难”的程度远远甚于中国，以至于有“小病等到自愈或等成大病，大病等到病死”的调侃之语。中国留学生出国了才知道中国人能在任何医院立即求诊原来是多么宝贵的自由，西方国家的医保制度问题重重，堪称跳崖一般的大祸，中国没有必要跟着跳。

买不起商业医保的穷人怎么办

若废除了这种全民参保的社会医保，再配合废除政府的价格管制和进入管制，让市场以价格传递出需求旺盛的正确信息，自然就会吸引大量资源涌入医疗领域，增加供给。像其他商品和服务一样，市场会提医院，来满足不同收入群体的医疗需求。同时，也会有各种档次的商业医疗保险公司出现，使得“医保”真正回归到“保险”的本源，风险低的人付低保费，风险高的人付高保费用，各得其所。

肯定有人会问：生了大病的穷人怎么办？既然政府主办的医保实际上是收入再分配，那么对穷人来说还不如直接搞慈善救济，这样更有针对性一些，不会出现健康穷人交的保费拿去补偿生病富人的医疗费用支出这种最不合理的“劫贫济富”现象。另外，救济支出来自于慈善捐款，捐款人是心甘情愿地出钱，不像全民参保的社会医保下被占了便宜的健康参保人是被迫出钱，也就不会像后者那样想方设法套取医保，也会“浪费”更少一些。慈善救济当然也像社会医保一样有被滥用的可能性，所以政府应该尽可能地引入市场力量来提供慈善，借助市场竞争的约束来监管滥用捐款的行为。不管怎样，即使同样都有滥用，但慈善救济比社会医保更有针对性，只帮助生了大病的穷人这个真正有需要的人群，而不是普遍地覆盖所有生病的人(无论是小病大病，也无论是穷人富人)，还减少了健康参保人套取医保所造成的浪费，在边际上它明显比社会医保有着低得多的交易费用，是更优的制度。

3、医院改革需要问的四个问题

最近几位专家在云端吵得不亦乐乎，让我们看到了“神仙”是如何沟通的。从上个世纪九十年代开始的医改，应该说最近几年的动作是比较大的，无论是零差率、两票制，还是部分科室的建设标准出台、鼓励医生多点执业等等，再加上其他行业的资金进入、互联网医疗崛起等外部原因，医院的围墙岌岌可危。面对这样的局面，很多院长其实还在观望。古人云：“凡事预则立，不预则废。”又云：“上兵伐谋，其次伐交，其次伐兵，其下攻城。”无论是预，还是谋，都需要考虑以下四个问题。

、希望达到什么目的

先知先觉、后知后觉、不知不觉，这三种情况，医院改革属于哪种状态？医院往往是政策出台后手忙脚乱开始改革，不好听的说法就是算盘珠，拨一拨动一动。结果最常见的就是顾了一头，顾不了其他。全院职工可就悲催了，一会儿这个要求，一会儿那个要求，更有甚者，前后不一致，责任还是一线医务人员背锅。

因此，对于院领导来说，最医院该往哪里去？和你的竞争对手有何差别？以病人为中心只是一句空话，落实到工作中具体在哪些方面能够体现？同时病人如何评价临床工作的满意度来证实医务人员的工作表现？正视自身的优势劣势，发现市场的机会和威胁，才能医院的发展路径。医院被卖了，卖多少钱都做不了主。

2、改革前后变化有多大

为何有些非公资本进入医院引起巨大反响，而有些却安稳过渡呢？答案是预期不一样。类似像这样比较大的改革方案，需要更多时间沟通、更多方面考量，要不然过快的决定会引起众人的怀疑和猜忌，这对于改革来说是致命伤。而如果仅仅是单项制度、少数科室的变化，沟通起来就容易的多，也比较容易获得大多数人的认同。

对于院领导来说，预判结果如何将是个挑战。就像某些评级机构，对于国家评级、政策走势、汇率变化等，他们的预判将给予众人一个相对较明确的期望。多听听旁观者的意见，多了解行业发展的趋势，还要多听听员工的心声，都将给院领导参考。同时非正式沟通可以作为期望管理的工具使用，组织内的小道消息不见得一定是坏事。有一定影响力的员工是特别需要







































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