这个患者是30岁的女士，因为近期聚会，出现腹泻，后来开始胃痛，间断性，近期饮食差，至消化科门诊就诊，检查胃镜没有阳性发现。近期患者乏力加重，恶心，偶有呕吐，进食少1周。患者收入消化科病房。检查血常规发现全血细胞减少，WBC2.3（正常值4-10千），血红蛋白99（正常值-），血小板80（正常值-），MCV（平均红细胞体积）为fl（正常值80-）。请血液科会诊，并且非常麻利的跟患者家属交代病情，考虑不除外再生障碍性贫血和急性白血病，还有骨髓增生异常综合征。
一般看到全血细胞减少，我们血液科的医师总是想有做骨穿的冲动。这个病人我一开始看到的时候也是这么想的。发病在1个月之内，进展快，考虑会不会是急性再生障碍性贫血？但是，我列出了MCV，这个值在再障和MDS都不会达到fl以上的，所以先建议患者检查血清叶酸和血清维生素B12，结果回报发现血清维生素B12明显下降。后来这个患者诊断为巨幼红细胞性贫血。
巨幼红细胞性贫血是考虑为营养性贫血，是良性贫血的一种，跟缺铁性贫血差不多的原因，比如摄入维生素B12不足，或者不能吸收维生素B12。我们分析这个病例，患者之所以出现这种情况，主要还是近期吃饭不好，而且有腹泻，导致维生素B12摄入不足。因为患者做过胃镜，检查没事，应该可以除外胃病或者肿瘤，所以，我们没有先给患者进行骨穿，而是先进行维生素B12的补充。怎么补充呢？患者进食少，如果口服，可能的问题是吸收差，还是补充不到效果。那么我们肌注腺苷钴胺（维生素B12针剂），这样绕过胃直接吸收，达到补充的目的。
患者应用腺苷钴胺后，14天血红蛋白就开始上升，1个月血红蛋白恢复正常，而且白细胞和血小板也恢复正常。另外要说明的是，如果万一我们诊断有偏差，1个月患者血红蛋白、白细胞和血小板都没有明显恢复，那就说明不单纯是巨幼红细胞性贫血，复查血清维生素B12浓度后，再进行判断到底要不要继续打腺苷钴胺。因为一般情况下，巨幼红细胞性贫血的治疗在1个月就应该有明显起色。我还碰到过一个患者是最终确诊的MDS合并巨幼红细胞性贫血，开始巨幼红细胞性贫血纠正，血象有恢复，但是不理想，所以需要进一步检查，骨穿提示考虑MDS，这个病例也很特殊，说明临床中需要随机应变，因为合并症多，可能的方向需要临时去判断和把握。
这个患者就因为一次腹泻引起巨幼红细胞性贫血，是不是有点危言耸听，但是事实就是如此。所以，如果有明显不舒服，还是应该及时就医，虽然患者巨幼红细胞性贫血是一个非常好治的疾病，而且不会对患者以后造成明显影响，但是疾病过程却是比较痛苦，像大病一样，比如胃癌，急性再障，急性白血病，都是当时疾病不明朗的时候医生的正常反应和判断。所以，认真对待自己的身体，重视他的生理和病理变化，积极应对才是上策。
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