三伏天，酷暑难当，一位40多岁的中年男性在家人的陪同下，医院就诊。
自述胃痛两三天了，在小诊所拿了治胃病的药，吃了无效，今天还有点恶心、干呕，自认为是饮食不当伤着胃了，问病史，自述有高血压病史5年了，不过最近两天胃不舒服就未服药。
查体：心率次/分,律齐，各瓣膜未闻及杂音，血压/mmHg，如此高的血压吓人一跳！患者却说，可能是这几天没有吃药，胃又痛影响的，随即问有无胸闷现象，回答是有一点，但主要是胃里不舒服，考虑到患者虽然主诉胃痛，但血压这么高，又有胸闷，不排除心血管问题。
医生建议做个心电图和心脏彩超检查，病人及家属却很不理解，说明明是胃痛，不让检查胃，咋叫去做心电图检查呀，嘟嘟囔囔的拿着检查单出了诊室，不一会家属手里拿着心电图检查单急急地说：“医生不好了，心电图室的医生说我老公是急性心肌梗塞，不让下楼了，让马上去住院！”
我们都知道，急性心肌梗死最主要的典型症状是突发性胸骨后或心前区压榨性剧痛，可放射至左颈根部、背部或左上肢，持续半小时以上，休息和舌下含服或口服硝酸甘油无效，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感，不敢继续工作或活动。
这是每个医生、甚至许多病人都知道的症状，但是很多时候，病人的表现常常极不典型，就像上面这位患者，就诊时主诉就是胃痛，门诊医生多会根据病人情况安排检查，如果有典型的胃炎症状，可能确实不用做心电图。
但对中老年人的胃疼我们要格外小心，嘱咐病人一定要查个心电图，很多冠心病、心梗病人就是因此被发现的。
其实很多时候对于这样的非典型心梗病例，我们临床上听到的是很多，但真的让你遇上了，可能不一定会想到是心脏问题，不细分析或检查误诊的应该不会少数，老年人你会想到心血管的病。
但如果来的是年轻体壮的，你不一定会想到给他心电图检查，遇到这种情况，为了避免误诊漏诊，必要的检查该做还是要做的。
急性心肌梗塞的临床与心电图表现个体差异性较大，典型病例不难诊断，占全部心肌梗塞的70％～80％。不典型的病例易于误诊或漏诊。
所谓不典型急性心肌梗塞，通常是指：
①临床症状不典型，无胸痛或不以胸痛为主要症状；
②心电图不典型：出现在极早期，还未出现缺血、损伤与坏死的全部指标；不是常规导联易于发现的部位；不是穿壁性而是内膜下；有其他心电图异常可能模糊或掩盖心肌梗塞的表现；
③坏死物吸收的全身反应和生化反应不典型。临床不典型者占13.4％～23.3％。
早期诊断、早期治疗对预后有重要意义。据文献报道，急性心肌梗塞5年内死亡率，约5％发生在病后24h内，主要原因为心律失常，尤其几小时内心电不稳定时最严重，易猝死，早期及时诊断治疗，显著提高存活率，故要重视和辩认不典型急性心肌梗塞的临床表现及心电图改变。
不典型急性心肌梗塞的临床表现：
（1）疼痛部位改变：
部分患者疼痛发生在上腹部，尤其是下壁心肌梗死。这类患者自诉上腹部疼痛不适，并可含糊其词地描述恶心、呕吐、反酸等，但仔细询问，患者并无消化道病史，对于这种患者要注意心肌梗死的可能。还有部分患者疼痛发生在颈部、咽喉、下颌处，表现为牙痛或偏头痛等，而胸痛甚微，极易误诊。
（2）无痛性心肌梗死：
多见于高龄及糖尿病患者，发病后无明显的胸痛表现，仅表现为面色苍白、意识淡漠、食欲减退等。主要是由于患者年迈，对疼痛反应迟钝，或者病情来势凶猛，导致心肌突然大块坏死，不能引起疼痛所致。因此，对于老年患者，一旦出现可疑表现，医院做心电图检查，以免延误病情。
（3）其他：
最常见的以心慌、气短、咳嗽为主要表现。这主要是因为心肌大面积坏死时，导致心功能障碍。所以凡遇到冠心病患者出现胸闷、心慌等症状时，要高度怀疑心肌梗死的可能。当发生严重心肌梗死时，有的患者还可表现为晕厥或抽搐，可能为心律失常所致。
临床上为避免急性心肌梗死的误诊，在临床上遇到下列情况时，需要引起我们的高度重视，应及时做心电图检查和血清酶学检查：
（1）中年以上患者，突然出现胸闷、呼吸困难、大汗、极度疲乏、恐惧感、濒死感、周围循环衰竭。
（2）突发性意识障碍、晕厥、抽搐、偏瘫，伴有心律失常者。
（3）突发性头痛、颈痛、咽痛、牙痛、腰及肢体剧痛，上腹疼痛伴恶心、呕吐等体征与检查不符合者。
（4)心悸、心律失常、血压改变、心脏听诊心音减弱者，尤其是第一心音减弱者。
（5）原有糖尿病、高血压或大手术后患者，突然呼吸困难、大汗、血压下降。
（6）心电图检查有异常改变，疑有心肌梗死者，应进行心电图动态观察。
专家名片Expert梁金元心内科呼吸内科主任主任医师
擅长冠心病、高血压病、风心病、心肌炎、心肌病、心律失常、心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭、高脂血症等疾病的诊断和治疗，开展了冠脉造影及支架植入术。
每周五心内科专家门诊应诊
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