诊胃痛有三型三辨

治胃痛以综合法佳

马建明同志：

你的来信提出了一个很有意义的问题,即对于初学中医的青年来说,如何去掌握某些常见病的辨证论治要点,这对于临床无疑是非常重要的,胃痛亦是这样。

胃痛又称胃脘痛,是以胃脘部经常发生疼痛为主症,并常有腹胀、嗳气、泛酸、呕吐或黑便等症状。现代医学所说的胃及十二指肠溃疡、胃炎等疾患,便常包括在祖国医学的胃痛证范畴之内,其治疗亦多参照胃痛的辨证论治内容。

本病的发生,主要与饮食不调、情志不和、感受寒邪及脾胃虚寒等有关。过食肥甘、辛辣、生冷或饥饱无常,能损伤脾胃,使胃气失于和降而发生疼痛;情怀不畅或恼怒伤肝,肝失疏泄,气机阻滞,或郁而化火亦可致胃痛。《素问·六元正纪大论》说:“木郁之发,民病胃脘当心而痛”。叶天士《临证指南医案·胃脘痛》说:“胃脘常痛,情志不适即发”。可见肝气犯胃,确能导致胃痛。脾胃虚寒,中阳不振,可使寒从内生,或复感外寒,寒气客于肠胃,使脾气不运,胃气失和,亦可导致胃痛。综合上述,胃痛的主要病位在胃,但与肝脾关系至为密切。

对于胃痛的分型不宜过于复杂,因为繁琐的分型不利于临床掌握。我在临床中常以脾胃虚寒、肝胃不和及胃阴不足等三型作为基木类型。对于这一点,不知你意如何?

肝胃不和,临床表现主要为胃脘疼痛,或痛连胁背、或兼腹胀、嗳气、泛酸、舌苔薄白、脉弦。治法应以舒肝和胃为主,可选四逆散加减。脾胃虚寒,临床表现常为胃痛隐隐,喜暖喜按,时或泛吐清水、酸水,胃纳少进,神疲怠倦,四肢乏力或四肢不温,舌质淡嫩,苔白润、脉缓细或迟。治应健脾温中,可用黄芪建中汤或香砂六君子汤。寒甚者,可用附桂理中汤温中散寒。属胃阴不足,常表现为胃脘隐痛,或见灼热嘈杂、食欲欠佳、饭后腹胀、口干欲饮、手足烦热,或心烦失眠、大便秘结、舌红少苔、脉象细数,治应滋养胃阴,可用芍药甘草汤合麦门冬汤加减,兼食滞者,佐消导化滞;兼血瘀者,配活血化瘀。

当然,上面说的仅是胃痛的一些基本类型和治法,但我觉得,如果能够先掌握好这些基本证型的辨证施治,以后就可以在此基础上扩大,灵活化裁,这就是“巧不离乎规矩”的道理。

除上述之外,胃痛的辨证要点还包括辨寒热、辨虚实、辨气血。如痛而偏寒者,则胃脘疼痛、遇冷加剧、泛吐清水、形寒喜温、喜热饮;偏热则胃痛而有烧灼感、口苦口干、泛酸嗳气、便结尿赤。又胃痛拒按为实,喜按为虚,脉实气逆者为实,脉虚气少者为虚；新病体壮者为实,久病体弱者为虚。而胃痛属气分者,常见胀痛并作,且胀多于痛,而痛无定处,时作时止,常与情志不舒有关。胃痛之属血分者,则痛为主,且痛如针刺,痛处多固定,舌质紫暗,久痛不愈也多与血分有关。这些辨证要点都是值得初学者掌握的。

脾胃为后天之本,对于胃痛的治疗,要处处注意保护胃气,一般来说,清胃热勿过苦降,以免损伤脾胃之阴;养胃阴勿过用滋腻,过用则助湿伤阳,影响脾胃升降;气痛过用香燥理气药,则伤阴耗气,反致疼痛缠绵不止或加剧;活血化瘀不宜峻猛。这些治疗要点,都是临床中总结出来的,很有参考意义。黄文东教授投治胃痛颇有经验,他选药重视配伍,认为木香入胃,香附入肝,合用于胃痛偏寒者;肝气郁结、噯气频作,常用佛手、玫瑰花;肝气横逆,胃痛连胁用柴胡、郁金!又当归、丹参、赤芍同用,在化瘀药中最为平和;桃仁、紅花兼有润肠活血之功;而失笑散及少量制川军,有化瘀止痛通络作用;胸脘满闷用砂仁、白叩仁;腹中胀满用川朴、槟榔;吞酸用煅瓦楞、白螺蛳壳；散寒止痛用肉桂、干姜;清泄肝火用黄芩、黑山栀;养胃阴取白芍、甘草酸甘化阴,加沙参、麦冬、石斛、人参。广东名医梁乃津,治胃痛强调以“不损胃,不破气,不滋腻”为原则。认为芍药甘草汤是“忌刚用柔”的代表方,对胃痛各型的治疗均可以此方为基础方。梁老对于胃热致痛,认为蒲公英有清热健胃而无劫津之弊,并有散滞止痛之功,故为清热和中药物中的首选药。对于脾胃虚弱,胃阴不足者,喜用补中益气汤合芍药甘草汤加味,升阳补中,鼓舞胃气,兼养胃阴。当然,胃痛的治疗,不仅局限于药物这一方面,气功、针灸治疗都是有效的治疗措施。我平时在临床中常喜针药并用,胃痛发作时,针刺或艾灸内关、合谷、足三里、中脘,这些穴位都有较好的止痛作用。日本人多贺须幸男等认为,对急剧的胃痉挛疼痛,可选用胃仓及梁丘穴针刺。医院曾报告,通过X线观察,刺合谷和中脘穴,对溃疡病人有解除幽门痉挛的作用。

饮食疗法对胃痛也有辅助治疗作用,梁老对脾胃虚弱胃阴不足之胃痛,主张兼食陈皮、紅、糯米饭,谓此饭有调补脾胃、补中益气和保护溃疡面功效,并称之为“补中益气饭”。患者平时要“慎食生冷、燥热、硬膩之品”、“对胃酸多者要忌食酸品及少食甜品；胃酸少者,适当进食少量酸品,但不宜过多。”

建明同志,前面和你谈了有关胃痛辨证论治的要点及其他一些问题,最后我还想重复一下,为了防止胃痛的复发,平时一定要注意“适寒温、慎饮食、调情志",俗话有“十剂之功,废于一怒”的说法,可见情志的调节,对胃痛的治疗和预防都有着重要的作用。愿你也能把这些道理告诉患者,使他们能更好地配合治疗,取得更好的疗效。

祝你进步!

广州中医学院赵立诚