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本节文字复习对应的语音原版内容（含医案原文及具体药方）点这里查看→肝火旺导致的胃疼该怎么治？
聊聊张锡纯医案
各位亲爱的朋友们，大家早上好！今天我们接着来学习一下张锡纯的医案，我们这段时间在家里面干吗呢？大家可以学习一下中医。我每天用点时间聊张锡纯看病的故事。大家听了以后，慢慢能或多或少的理解一点中医。那么今天讲的是什么呢？胁下疼兼胃口疼。胁下我昨天讲过了，在哪啊？我们这个腋下往下边走，两侧的肋骨，一直到肋骨边际消失的位置这叫胁，身体的两侧。身体的两侧里边疼，同时胃也疼，这是怎么回事呢？这个患者叫齐斐章，曾经当过官，吉林人，现在住在天津二区。张锡纯晚年的医案，在天津住的时候的医案。“年五旬”，大家看，跟昨天那位患者年龄差不多，昨天那位胁下疼痛是六旬，今天这位年龄五旬，差不多50多岁，也得了胁下疼痛的病，而且他胃还疼，比昨天多了个胃疼。那么这个病的病因是什么呢？这个人“素有肝气不顺病”，平时肝气不怎么舒畅。“继因设买卖累赔”，就是原来当一个县尹，当一个小官，自从退休以后，想做点生意，做点买卖，于是就搞点生意，结果怎么开这个生意怎么赔，你说气人不气人。结果“激动肝气”，把这个肝气给冲起来了，结果就得了胁下作疼症，疼了久了以后，慢慢胃也开始疼了。张锡纯又是寥寥几笔，把这个人的状态聊出来了。所以我经常讲，老中医看病的时候往往跟您多聊几句，最近工作怎么样？干什么工作的？多聊几句，你以为这是瞎聊吗？不是瞎聊，人家干吗呢？了解你的状态，昨天那位是一位生活比较淡薄，喜欢做慈善，不是一个脾气大的人，是个性格特别好的人，我分析他有可能吃素。但是今天这位，跟昨天那位工作不一样，今天这位是当官的，当完官之后干买卖，结果干买卖您挣钱也行，他这个不是，他是总赔，所以他状态完全不同。今天这位有可能吃的好一点，气壮一些，容易激动。一生气火上来了，所以昨天得那个病是肝气不足，不是不舒，是不足。今天这个人得的病，这个人病有点意思，值得分析。我们接着来讲这个医案，说这个人病的症状是什么呢？刚刚疼的时候，总是在申酉时，申酉时是什么时候呢？这个申时是下午三点到五点，酉时是五点到七点，也就是下午这个工作刚结束的时候，这个时候，一开始不是每天的疼，后来越来越发展，每天都疼了。而且刚开始疼的时候，是申时和酉时，现在是无时不疼，总是疼。那么屡次请医生来看病，用的什么药呢？开破之品，疏通的，理气行气等等，甚至有破气之药。结果伤及脾胃，慢慢饮食也不能消化了，就是吃饭不消化了。那么疼得严重的时候，连着胃一起疼，这个病越来越重。这个时候请张锡纯来诊断，张锡纯一诊脉，左手脉“沉弦微硬”，我们之前提过，左手号心肝肾，尤其这个肝。那么沉弦说明这个肝经阴亏血亏，同时有肝火，像琴弦一样，这一般是阴虚的脉象，而且硬，说明是有肝火的，而且里边是有郁结。那么右手脉一摸，“弦而无力”，这个弦代表什么呢？说明肝气横逆克脾土，因为右边是肺脾命，这个脾主要在右手。那么这个沉弦无力，这个弦代表什么呢？弦脉是肝脉，说明肝木来克脾土来了，那么这个无力代表什么？脾胃已经弱了。“一息近五至”，跳的稍微有点快了。那么为什么他开始疼是申时酉时疼呢？每天下午对应肺金，那么在肺金的时候它本来肝经就有问题。肺经来克它，因为金克木，那么这个时候它这个肝木问题就会表现得更明显。这位患者的病，跟前面昨天我们讲那位肝气不足，这两个人是不是一样的呢？是不一样的。昨天那个是肝气虚，肝气不足，今天这位肝血有点不足，但是今天这个人最主要的是肝气郁结，肝火特别旺，这跟昨天那个人正好不一样，昨天那个人一看应该是脸色白，说话声音低微，人应该很清瘦没有劲，平时不生气这么一个人。今天这位，很可能是气比较盛，说话也比较冲，一旦郁结容易上火，容易发火，而且恰恰这个人生意做的不好。所以今天这位跟昨天那位，正好是两方面的典型，大家可以自己体会一下。像这种肝火特别旺，肝气不舒，已经引起到了脾胃的问题，引起到了郁结两胁疼痛，该怎么调理呢？我们看张锡纯的方子。怎么来调呢？他说“厥阴不治，求之阳明”，这是《内经》里的话，什么意思呢？就是你厥阴肝经治疗的时候，效果要不好，怎么办呢？要求之阳明，要找阳明胃经，要找脾胃的思路去。所以张锡纯说，这个时候如果能用健补脾胃，那么中焦之气化运行无碍的时候，那么这个时候再稍微加点疏理肝气的药，这个胃疼可以好，胁下疼痛也会好的，这个肝火横逆到处去冲的状态，就会被化解掉。（图片来源：千库网）我们再来看张锡纯出的方子。上来生怀山药一两，大家看，我讲张锡纯的医案讲到现在，大家看张锡纯最喜欢用的药是什么？生怀山药，我觉得生石膏都在其次，他对这个怀山药的应用，应该说是什么？炉火纯青了，他太知道这个东西怎么用了。那么上来生怀山药干吗呢？补脾胃，配合于白术，配合白术这味药。怀山药和白术这两味药往这一摆，我跟各位说，我刚看这个医案的时候，我心里什么感受，我当时就竖大拇指，我说这就是高手，平时我们一治肝，大家都想什么呢？大家想的都是平肝潜阳、疏肝解郁，我们敛肝、柔肝、养肝血等等等等，想的全是这些东西。但是真正要治这个肝，要治哪呢？要治脾胃，但凡肝火很大，肝气不舒横逆的，想控制它的话，其实是要把脾胃治好。我之前曾经也是，见肝就治肝，但是后来我是受哪句话启发呢？张仲景说的，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”我受这句话启发，我就觉得，这应该先把脾胃调好，先打好防御战。结果一调脾胃，我发现肝病好了，所以有的时候不光是调理肝气不舒，有的时候真的是肝病，转氨酶很高，确实有肝炎等等的时候，我都要去调脾胃，结果效果远远好于你单去调那个肝。有的时候我碰到那个孩子，孩子肝气不舒，火特别大，引起孩子身体各种问题。那么我曾经想过很长时间，这个孩子的情绪怎么调理呢？因为影响很大，后来我发现，一定要把脾胃补足了，你稍微加点疏肝的，这个时候孩子这个状态才能扭转过来。所以对于小朋友调理肝气不舒，肝火大的时候，我往往着眼点也是在脾胃，这个是经验，真的效果特别好。就像我之前给大家讲过一个病例，有一个孩子小学四年级，打了四年的嗝儿，整整打了四年的嗝儿，他爸爸跟我在工作中相识，好朋友，就说罗老师您帮着调一下，我儿子打嗝儿打了整整四年，北京、医院走遍了，中西医看遍了，怎么就是止不住呢？我一看这个孩子，我说这个孩子肝气不舒，压力太大了，为什么呢？家长太希望他成才了，望子成龙，给他教学压力比较大。那这时候怎么调理呢？我给开的方子里边，核心是什么呢？都是怀山药、莲子肉这些东西补脾的，稍微加一点生麦芽等等这些疏肝的，这都是跟张锡纯学的，结果什么效果呢？仅仅五副药，这孩子四年的嗝儿止住了，就没有了。然后后来稍微有点变得其他症状，我又开了五副，好了，一共十副药彻底好了。他爸爸说，我真见到中医的奇迹了，以前我都对中医失望了，我觉得中医没效果，这次我真见到中医的奇迹了。那么像这些思路从哪来呢？后来我又看到张锡纯的医案，这里面有好东西，你看人家真是高手，我之前实验的结果，跟这个验证上了。人家张锡纯看病，上来就是见肝之病，先给你调脾，所以这是高手，我看到这种医案，我就觉得心里特别高兴。人家讲的这是真东西，看病临床出来的真正见效的东西，我们现在说这叫干货。上来怀山药，白术往那一放，把脾胃给你补足，怀山药用一两，这是非常精道的用法，然后配上枸杞子，大家知道枸杞子补肝肾之阴，然后配玄参、麦冬，这都是滋阴的，因为这位患者是肝之阴血不足，导致肝火偏旺，所以我配滋阴的，给你补足了，你的肝火不至于上来太厉害。接着配什么呢？配生杭芍，这个生杭芍就是白芍。那么他这配白芍是干吗的？白芍是敛肝柔肝的，这个特别重要，我再讲一遍，生怀山药加白术再加白芍，这是一个铁三角，我但凡碰到肝气不舒的人我要想调脾胃，通过补土补脾胃，来控制肝木的话，我绝对要怀山药加白术再加白芍，为什么呢？因为我知道木火太大，横逆要克脾土，我先把脾土补足了，让你不克，同时我要让你肝木别横逆，我给你柔一下，敛一下，用的就是白芍，所以白芍去敛肝、柔肝，我让你别太暴力了。同时我再把脾土补足，这样呢，我就能把局面控制住。所以我经常讲，我说山药加白术，再加上白芍，是个铁三角，这个是我最常用的。然后再配上生麦芽，生麦芽干吗的呢？生麦芽是可以生发肝气的，我帮你再舒一下，你别憋在里边对吧，所以生麦芽三钱我帮你舒一下。然后配桂枝尖二钱，这个桂枝尖就是细的那个桂枝，那么有什么作用？疏通的作用特别强，这个桂枝配上，这味药绝了，为什么呢？是这样的，我们一般说解肝郁的时候，我们都想到柴胡，那么柴胡这味药常用，但是张锡纯说，柴胡跟桂枝两味药，都能善于理肝，但是这两个有点不同的，为什么呢？这个柴胡就是往上升，往上散，但是对于肝气横逆这种情况，它解除效果就没有桂枝好。而桂枝这个东西，也善于舒肝的郁结，但是桂枝能升能降，它这个气能往上升，也能往下降，而它平肝火这个横逆这种横滞效果特别好。那么这个方子往这一放，我们一看到里面有白芍，有桂枝，后边有甘草，还有一味药生姜，如果再加上大枣和饴糖，就让我们想起张仲景的另外一个方子叫小建中汤。这个小建中汤，就是治疗表虚证的那个桂枝汤里面，白芍翻了一倍，加上饴糖，叫小建中汤。小建中汤干吗的呢？治疗这个脾胃虚弱虚寒的。那么我们现在经常用它来治疗胃溃疡。再加上黄芪，就是黄芪建中汤，用它治疗胃溃疡效果特别好。那么大家要问，这个胃溃疡用它治疗怎么效果好呢？这个胃溃疡多数跟情绪不好有关，情绪紧张焦虑，所以跟肝气不舒有关。那么这个小建中汤，为什么能治疗因为情绪不好，压力大引起的胃溃疡呢？就是里面用白芍敛肝，桂枝舒肝，然后这个方子里边，又有补脾胃的，调脾胃的，姜枣调中，饴糖可以补脾胃之虚，甘草守中补脾胃。所以这个是小建中汤的思路。为什么一个治疗外感病，治疗风寒感冒的桂枝汤，把里面芍药一翻倍，就能够治疗脾胃虚寒引起的各种脾胃病呢？尤其是我们今天治疗胃溃疡，这个方子治疗胃溃疡，这个方子治疗胃溃疡效果非常好，我觉得百分之七八十的胃溃疡，用这个方子可以治好。为什么这么见效呢？就是里边的思路，人家补脾胃柔肝的思路，所以跟张锡纯整体的方子的思路，又是一样的。所以我觉得这就是名家，人家方子一出来，我们一看就知道，这个方下去，不见效都怪了，因为人家掌握了这种症形的核心的调节的枢纽。因为桂枝稍微有点热，他怕它热，配了龙胆草泻肝胆之火二钱，配了一点。然后用生鸡内金，黄色的捣碎了二钱，这是化瘀的，会有瘀滞，化瘀的，同时可以消食。厚朴配了一钱半，行气理气的。然后甘草生姜，这个甘草是和中的，配芍药就是芍药甘草汤，加上桂枝有小建中汤的建制了，然后配了生姜二钱，这个前面有的用凉药，我用生姜再往回校正一下，反佐一下。那么这个方子拿来一看，我们就知道这是高手。就好比说，我可能想了几年的问题，我到这个方子一看，人家这个思路写的一清二楚的，这是干货。（图片来源：千库网）这个方子煎一大盅温服，那么效果如何呢？喝了四副药以后，这个胃中已经不疼了，胁下疼痛也大大的减轻了，缓解非常明显，也不是每天都疼了，原来是天天疼，现在不是每天都疼了，即使疼起来，片刻也就好了。同时脉象也和缓。这个时候张锡纯告诉他，原方略微加减，我再服它，那么这个方接下来怎么开的呢？跟前面差不多，怀山药、白术这都有，加上枸杞有，玄参有，麦冬有，滋阴的。白芍是敛肝的，是有的。加上桂枝，白芍、桂枝原方都有，加上当归三钱，是养肝血的，增加了一点补的作用。龙胆草二钱，这个是制约桂枝的热的，泻肝胆之火也有。生鸡内金，黄色的捣，加醋香附一钱半，这个香附是理气的，用香附换下了之前的麦芽和厚朴，其实差不多。甘草和生姜都有。这个方一大盅再温服。这个方子喝了五副药以后，“胁下之疼霍然全愈”，胁下疼痛好了。那么“肝脉亦平和如常”，一诊这个脉平和如常了。于是告诉他停服，汤药您就不用再服了，一共九副药足够了。接下来干吗呢？接下来绝招是什么呢？大家能猜到吧？张锡纯会开秘方，秘方就是每天用生怀山药粉，就是干的怀山药粉每天一两，水调，调好以后，煮作茶汤。我们今天可以用微波炉热一下，或者放在小奶锅里面热一下，做成糊以后，放点蔗糖，就是放点白糖，觉得可口一点，就用这个糊糊，送生鸡内金的粉末，把生鸡内金研成末，二分许，这个二分多少呢？一钱等于十分，二分连一克都没到，就半克左右，少少的一点，以善其后。干吗呢？就是我一边给你补脾胃，同时配一点生鸡内金粉开脾胃，化瘀滞，如果是我今天给这个患者开方的话，我会让他干吗呢？再泡点玫瑰花茶，搁点陈皮泡玫瑰花等等理气行气，我们思路是很多的。今天这个医案讲的，跟昨天那个截然不同，这个今天医案的情况，可能是今天，我们很多人的状态，那么我们听了以后要理解一个什么思路呢？我们不要见肝之病就治肝，要见肝之病，知肝传脾，要调脾胃去，所以这个脾胃的功能非常关键，这个是真正疏肝理气，能够把郁结解开的这个思路，所以像张锡纯这样的高手，大家都惊叹，说什么病到他那七副八副药就解决问题了呢？是因为人家的思路特别清晰，这个思路是我们大家要学习掌握的，增广见闻，如果我们见识广了，将来遇到的问题也大概知道怎么处理。今天就跟大家聊到这里，谢谢大家！上期回顾
“肝气弱”会导致什么病？怎么治？
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语音文字◎罗大伦
编辑◎紫叶
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